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Banque / Assurance

08/03/2017

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Mutuelle, retard ou refus de remboursement : vos droits et recours pour une indemnisation

08/03/2017

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Que faire si ma mutuelle ne me rembourse pas ?

L'Assurance maladie ou Sécurité sociale rembourse les consultations médicales, actes médicaux et médicaments selon une certaine base. Le rôle d'une mutuelle ou complémentaire santé est vous rembourser tout ou partie des frais restant à votre charge, selon des modalités déterminées dans votre contrat d'affiliation. Cependant, les remboursements peuvent parfois être tardifs voire refusés par la mutuelle. Quels sont vos recours ?

 

L'essentiel.

 

 Ce que dit la loi : La mutuelle est tenue de vous rembourser tous les actes médicaux prévus par votre contrat et intervenus postérieurement à sa signature, selon les modalités stipulées.

 Délai pour agir : Deux ans à compter de la date de l'acte médical (article L. 221-11 du Code de la Mutualité).

 Procédure simplifiée par Internet : Litige.fr vous permet d'envoyer gratuitement une Mise en Cause à votre mutuelle pour demander le remboursement des sommes qui vous sont dues. En cas de retard ou de refus d'indemnisation contraire aux stipulations de votre contrat, Litige.fr et DemanderJustice.com vous permettent de saisir la justice et vous accompagnent de la constitution de votre dossier à la convocation de votre adversaire devant le tribunal compétent.

 

➜ Envoyer une Mise en Cause à la mutuelle gratuitement

 

 

|  CADRE & PRINCIPES  |

 

Les obligations de la mutuelle envers ses clients

 

Le remboursement des frais médicaux restant à charge

 

Le principe général est que la mutuelle est tenue de rembourser tous les actes médicaux stipulés au contrat et intervenus postérieurement à sa signature.

Ce remboursement intervient après le remboursement par la Sécurité sociale de la partie que cette dernière prend en charge. Il peut, selon les cas, être subordonné à l'envoi de certains documents (prescriptions, décomptes de la Sécurité sociale, etc.) de votre part. 

 

Les possibles exclusions du remboursement

 

Le contrat d'affiliation à la mutuelle peut exclure le remboursement de certaines procédures ou prévoir un délai de carence pour certaines prestations médicales (comme certaines hospitalisations ou des cures de confort). Le contrat peut également comporter des clauses excluant le remboursement de toute prestation médicale effectuée suite à un comportement dangereux de l'adhérent (bagarre, tentative de suicide, sports extrêmes...). En tout état de cause, toutes les exclusions doivent figurer de manière claire et lisible dans le contrat (article L. 111-3 du Code des assurances).

En outre, le contrat peut prévoir plusieurs limites aux garanties, telles que :

- Un forfait numéraire (la mutuelle ne rembourse qu'un nombre limité de prestations par an); ou

- Un forfait monétaire (le contrat comprend un plafond annuel de remboursements)

 

 

Que faire si ma mutuelle me rembourse en retard ou refuse de me rembourser ?

 

Si la prestation en cause ne rentre pas dans les exclusions stipulées au contrat, vous êtes en droit d'obtenir un remboursement. Après avoir dûment vérifié votre contrat d'affiliation, vous pouvez dans un premier temps vous rapprocher amiablement de votre mutuelle. Pour cela, Litige.fr vous permet d'envoyer gratuitement par internet une première lettre de Mise en Cause où vous exposerez votre demande de remboursement.

 

➜ Envoyer une Mise en Cause gratuitement

 

Si votre mutuelle ne procède toujours pas au remboursement, vous pouvez saisir le médiateur en assurances dont les coordonnées figurent au contrat. 

 

Enfin, si le différend persiste, vous pourrez vous tourner vers les juridictions compétentes pour demander à la mutuelle d'exécuter ses obligations. Vous pourrez également demander des dommages-intérêts si vous prouvez que le retard ou le défaut de remboursement vous a causé un préjudice.

 

 

 PROCÉDURE  |

 

Obtenez un remboursement de votre mutuelle

 

1° Conciliation à l'amiable avec la mutuelle

 

Dans un premier temps, Litige.fr vous permet d'envoyer gratuitement une Mise en Cause à votre mutuelle afin de lui exposer la situation et de demander le remboursement des sommes qui vous sont dues en vertu de votre contrat d'affiliation.

 

➜ Envoyer une Mise en Cause gratuitement

 

 

2° Engagez des poursuites pour non-remboursement de frais médicaux

 

Si votre demande amiable n'aboutit pas, Litige.fr et DemanderJustice.com vous permettent de faire valoir vos droits en envoyant une Mise en Demeure à votre mutuelle. Une Mise en Demeure est une lettre juridiquement motivée exposant vos demandes et accompagnée d'un dépôt au greffe du Tribunal. En l'absence de réponse satisfaisante de votre mutuelle, Litige.fr et DemanderJustice.com vous accompagnent dans la procédure auprès du Tribunal compétent, de la constitution de votre dossier à la convocation de votre adversaire devant le juge.

 

➜ Engagez des procédures contre la mutuelle

 

 

Bien souvent un coup de pression juridique suffit à résoudre un litige.

La Mise en Cause est un courrier envoyé gratuitement à votre adversaire en vue d'obtenir un règlement amiable de votre litige.

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En l'absence de réponse satisfaisante dans un délai de 8 jours, le service vous proposera alors d'engager les poursuites judiciaires adaptées.

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